委托机关：__ __ 卫生局
法定代表人：_________ __ __ __
被委托单位：__ __ __ 卫生局卫生监督所
法定代表人：_________ __ __ __
为加强我县卫生行政执法，保障人民身体健康，经局领导研究决定，现将部分卫生法律、法规的卫生监督执法工作依法委托盂县卫生局卫生监督所行使卫生行政执法权利。
一、委托项目及期限：
____和________和卫生部、等卫生法律、法规、规章。（上述法律、法规如有修改和补充或转变执法主体，依据规定执行）。自20__ __ 年6月1日至20__ __ 年__ __ 月31日止委托你所执行。
二、委托权限：
1、履行法律赋予的卫生行政监督职责。
2、对违反以上法律、法规、规章的行为依法定程序实施行政处罚（5万元以上罚款和移送案件应由卫生局审批）。
3、受理卫生行政许可申请、审查。
三、有关要求：
1、监督执法工作必须由本所在册卫生监督员承担。
2、你所必须接受我局的监督，如有问题、差错事故须及时向我局汇报，每年底应将全年执法情况书面呈报我局。
3、你所不得超越职权范围执法或再行委托。
4、委托权限仅在委托期内有效。
5、本委托书自20__ __ 年6月1日起生效。
委托机关：盂县卫生局
法定代表人：_________
被委托单位：盂县卫生局卫生监督所
法定代表人：_________
盂县卫生局
二零__ __ 年五月三十日